嚴格控制「三高」防止眼睛腎臟病變

訪一般內科許雅玲醫師

鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)：糖尿病人控制得好或不好，後果有多大的差別？

許雅玲醫師 (一般內科)：糖尿病的腎病變分五期：第一期腎功能還正常；第二期有一點點輕微的蛋白尿，在此以前，我們如果把血糖、血壓、血脂嚴格控制，腎臟病變壞的機率、眼睛變壞的機率，這個全部都可以下降。血壓必太高會造成血管容易硬化。

糖尿病人嚴格地控制血糖到幾乎接近正常人是非常重要的，最近幾十年來的研究都很支持這個主張。研究顯示，血糖控制很嚴格的病人，和血糖沒有控制那麼嚴格的病人，兩組病人比較起來，控制嚴格的這一群病人眼睛變壞的機率可以少三分之一以上，死亡率也少三分之一以上，腎臟變壞的機率也少三分之一以上，所以嚴格地控制血糖是一件很嚴肅的事。

不斷、不斷、不斷的病人再教育

鄭春鴻主任：糖尿病人好像都很「不乖」，代謝科的醫師怎樣面對？

許雅玲醫師：台灣糖尿病科的醫師似乎都有個惡夢，就是我們台灣人好像很在乎腎臟，但是又很會傷腎臟，並且對腎臟一些似是而非的解讀。比如，很多人都認為只要吃藥就是傷腎臟，打針就是傷腎臟，其實不然。倒反而血糖高沒有徵狀，所以就放著血糖讓它高，病人就是不每天吃藥，不願意好好打針。有時候口服藥沒有效，請病人要打針，要跟他談很久，我可能要「戰鬥」個半年、一年，一直不斷地講，病人才願意接受打針。今天病人回來，血糖不行，我要再加藥；你可能開四顆藥讓病人帶回去，他回去就吃二顆，因為他的街坊鄰居跟他說藥吃太多不好，我們常常遇到這種事情；或者說你今天血糖藥已經吃到極限了，血糖還是很差，我告訴你要打針了，他就是不肯打。這種事不斷的重演。每次打一針，病人可能就問：「我這樣打下去，眼睛真的不會瞎掉嗎？我腎臟真的不會壞掉嗎？」事實上他自己確實在心理上猶豫了很多。事實上，所有的研究都告訴我們，正是因為病人不控制血糖，所以眼睛和腎臟才壞掉。我們台灣的糖尿病控制跟國外比較起來，成績是沒有那麼的好。大家一定要記住，只要嚴格控制血糖、血壓、血脂肪，不管用什麼方式控制，便可以把腎病變、死亡率、心臟病的機率都減到最低。醫學知識是須要去不斷、不斷、不斷地「病人再教育」，那是一種不斷「戰鬥」的過程。

醫師是技術指導，病人才是主角

鄭春鴻主任：糖尿病要控制好，病醫的關係和角色如何？

許雅玲醫師：我很想告訴病人，糖尿病一定控制得住的，只要乖乖聽話。醫師要病人吃多少藥，打多少針都照辦，血糖沒有什麼控制不下來的，只是你要把它控制多穩、多低的問題而已。我們的醫師在幫助病人控制血糖的時候，常常是扮演一個技術指導，事實上血糖要不要控制好，最主要是在病人，病人才是主要的演員。他要怎麼吃？他要怎麼動？他要不要吃藥？他要不要打針？他生活作息要怎麼配合？他要不要驗血糖？都操之在病人的意念上，醫護人員只是技術指導，我在旁邊只能告訴你可以怎麼做，接下來怎麼做會更好，什麼時候該給你檢驗什麼指數等。至於血糖控制的好不好，病人的因素佔絕大部分。

病人配合度高，血糖是可以控制的

鄭春鴻主任：糖尿病人比較不聽醫囑的原因何在？您有什麼警語？

許雅玲醫師：其實想遇到一個治療動機夠強的病人，配合度夠高的病人還真的並不容易。比方說，病人上個月血糖很差，這個月血糖變得很好，可是病人會覺得：「我沒有感覺啊！」上個月血糖變很差，病人常常告訴我：「我沒有不舒服啊！」換句話說，你控制了它，沒有什麼多大的「成就感」，因為就算控制好，是沒有感覺。

我們做的研究都是要做五年，發現血糖控制好跟控制不好的病人，五年之後，他眼睛發生病變的機率，以及腎臟發生病變的機率可以減少很多。這樣的成績單，病人在短期間都沒有感覺，就算是有一點點輕微的蛋白尿出來的時候，對病人也都沒有感覺，要是到有感覺的時候，都已經到底了，嚴重了。

我們隨便收音機打開或者電視打開，就會發現有各式各樣的偏方在治療糖尿病。常常有病人問我什麼什麼東西可以治好糖尿病，「我可不可以去試嗎？」我可能花了一兩年，把一個病人治療好了，把血糖拉到我滿意的水準了，並且覺得只要維持，至少幾年之內不會有問題。但是病人可能去看一個電視廣告回來之後，血糖就一蹋糊塗，因為他把我的藥全部停掉，他去相信人家告訴他會治好糖尿病的偏方。我只好誠實地告訴他說，糖尿病治不好的，你只能跟它和平共存一輩子。(續待)

糖尿病的藥不會傷腎傷肝

訪一般內科許雅玲醫師 

糖尿病的藥不會傷腎傷肝

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：不少病人有個印象，好像糖尿病的藥會產生很多副作用，比如「傷腎傷肝」，真的如此嗎？

許雅玲醫師 (一般內科)：糖尿病人的血糖如果一直都很高，此時醣都在血管裡面，病人的身體分享不到。然而，化療期間是病人需要很多能量的時候，我們身體最主要的能量來源是來自醣分，這個血糖必須要能被帶到細胞裡面才能夠被我們的身體利用。如果這時候醣一直留在血管裡面，一方面是傷病人的血管，一方面身體用不到，所以病人的體力也會越來越差。治療期間，雖然病人很「努力加餐飯」，但所有養份還是都在血管裡面，進不到身體裡面去。此時，我們最大的治療目標，就是希望病人能夠讓吃進身體的養份發揮作用，這就是我們為什麼我們不能把血糖的問題放著不管，而必須把血糖控制在一個合理的範圍之內。這一方面除了預防併發症以外，也促進身體的醣被利用。

化療藥物和代謝藥物基本不衝突

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：不少病人有個印象，好像糖尿病的藥會產生很多副作用，比如「傷腎傷肝」，真的如此嗎？

許雅玲醫師 (一般內科)：很多人都會以為糖尿病的藥會傷腎傷肝，其實所有的口服藥都是經過肝腎代謝，不是糖尿病的藥會傷腎傷肝，而是血糖在傷肝傷腎。腫瘤病人在治療過程中，肝腎功能有時候會有一些起伏，一般來講，如果肝腎功能差到一定程度的時候，我們考慮到病人身體狀況在變化，就會把口服藥停掉，直接用打針的。

我們當然為病人考慮副作用的問題。在癌症治療期間，有的病人體力越來越差，血壓會越來越低，此時，病人自己監測血壓是非常重要的。糖尿病人在這個時候也應該儘可能在家裡自己監測血糖。我們用的藥與化療的藥，是沒有什麼衝突的。這段期間去治療代謝症候群的目的，基本上是為了輔助，讓人身體的狀況變得比較好。

身體器官功能變化用藥隨著調整

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：代謝藥物如何隨病情調整？

許雅玲醫師 (一般內科)：有些病人化療期間服用了類固醇藥物，以及身體的一些壓力，造成他對代謝口服藥反應不好，此時，我們要思考改用打針的。我們在追蹤這些癌症的病人時候，尤其是在急性治療期間，他的身體狀況隨時在變，隨時都要調整藥物。一般糖尿病人可能三個月看一次醫師就好，血醣起伏太大，可能需要追蹤的時間稍為密一點，或者他自己在家裡追蹤這些狀況。尤其一旦他的肝腎功能在變化的時候，我們的藥物就會跟著變，跟著做調整。

特定的癌症也會引起「三高」嗎？

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：有沒有什麼癌症會引起代謝「三高」？

許雅玲醫師 (一般內科)：三高指的是高血糖、高血脂、高血壓。因腫瘤造成的高血壓是有的，不過它比較少惡性的腫瘤，通常是良性的。有些內分泌的腫瘤是會造成高血壓，有些病人必須要手術，而有極少數的病人真的是得癌症。像腎上腺的瘤，通常在內科我們會先發現病人的血壓突然高起來，不好控制，這樣的時候；或者是太年輕，沒有什麼危險因子，突然高血壓；或者合併有其他的一些症狀。比如說，體重突然上升、冒汗、心悸，或者是鉀離子特別低。

我們在評估這類高血壓的病人，就會去找有沒有腫瘤的可能。不過即使有，大部分都是良性的瘤。惡性的腫瘤造成血壓高的情況是比較少。至於糖尿病的源頭是病人身體對胰島素的抗性強，胰島素製造的來源是從胰臟來的，所以有些胰臟癌的病人一開始是用高血糖的藥，胰臟因為長了腫瘤，所以分泌胰島素的功能不行，沒有胰島素，血糖就高起來。也有別處的腫瘤轉移到胰臟，也有可能因此造成血糖高。另外，還有一類是服用類固醇引起。

糖尿病分第一型、第二型，還有一種是其它。大部分的人都是第二型。第二型就是基因的，身體先是有一些胰島素的阻抗性，然後慢慢到最後，可能胰島素的分泌都不行了。比較胖的糖尿病人，百分之九十七的都是第二型的。第一型就是從小出生就沒有辦法製造胰島素，從小就打胰島素的那一種。所謂的其它型，包括不是第一型也不是第二型，可能的原因可能是胰臟的問題，胰臟長腫瘤，或胰臟切除，或者是慢性胰臟炎、胰臟切除或胰臟長腫瘤。

類固醇會造成血糖高

有些藥物會造成血糖高，在本院最常見的就是類固醇，但不是所有的人服用類固醇都一定會飆血糖，不過是有風險的。為了預防併發症，腫瘤病人服用的類固醇劑量都滿高的，有些病人就是這期間被拉高，這樣的病人，以通常在腫瘤開始治療，化療之後血糖才高起來的病人。我們會持續地注意，看他治療之後，血糖是否會降到正常。有些人治療之後，藥物停用血糖就會恢復正常，正常就沒事，以後可能就很久追蹤一下就好了；不過，有的病人因為原來有高血糖的體質，只是之前沒有被發現，可能來自遺傳，他血糖原本就有一些輕微的高，他不曉得，也沒有任何症狀。現在因為癌症治療把血糖弄得更高，這樣的病人在治療結束，有沒有辦法恢復到治療前的那種不用治療的程度，這就不一定了。

高血脂也是如此，我們會常見到因為在治療期間血脂高上來，因為這段期間，他被鼓勵要多吃牛肉，什麼都要多吃。事實上，血脂肪還滿受飲食影響的，如果飲食控制的好，治療之後是有可能會降下來的。(續待)

血糖太高不利化療

訪一般內科許雅玲醫師

記錄 / 改寫：鄭春鴻 

血糖太高易脫水感染對化療病人不利

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：血糖太高，如何影響治療？

許雅玲醫師 (一般內科)：癌症治療期間，事實上很難要求病人去做嚴格的飲食控制，也很難要求病人去運動，也很難要求病人要在這個時候減重。糖尿病人如果他正在癌症治療上，體重有點重，我們只會要求他至少這個時候不要增胖。等治療完了，再開始好好地照顧他的血糖、照顧他的血壓。癌症治療期間，不是一個積極要去減重、運動、去嚴格控制的時候，因為他正面對一個更大的課題，要先處理掉癌症。

不過，癌症治療期間如果病人的血糖、血壓都起伏得比較嚴重，我們是有些藥物可以做一些調整的。此時，有的病人可能要用比平常劑量重的藥物，甚至有人暫時需要用些胰導素來幫助血糖的控制，這都是有需要的，因為血糖如果太高，病人可能容易脫水、容易感染，在做化療、放射治療的病人，他的免疫力又比較差，血糖如果沒有控制好的話，他的感染風險可能會比較高，感染一發生，可能會讓他後面的治療停下來等。另外，血糖一直飆高，有的病人會脫水，嚴重會意識不清、昏迷，只好把後面的治療全部停下來，先把這個部份處理好再說。

對化療病人進行血糖血壓監測

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：血糖太高，如何影響治療？

許雅玲醫師 (一般內科)：癌症病人治療期間，我們照顧他代謝機能的一般內科醫師在這個當中，是從旁密切監測，如果病人的血糖再慢慢高起來，我們的藥就開始做調整。當然，這個時候控制血糖或血壓的目標，不像對一個健康的人那麼嚴格。癌症病人食慾不定，有時候想吃，有時候不想吃，如果我把治療中的癌症病人血糖控制得非常嚴格，他可能不想吃的時候，血糖就掉下來太低，所以我們會給他一個比較安全的範圍，只要求不要讓他有急性的併發症，不要讓他因為高血糖造成一些感染，或脫水、意識昏迷的問題，但是我們也不希望他發生低血糖低到昏迷的狀況，所以我們會另外跟病人討論，建立一個新的目標，這個標準是用在他治療中，可以一方面專心的去癌症治療，一方面我們藥物配合去幫他抓在一個比較安全的範圍之內。

身體常期處在高血糖、高血壓，可能五年、十年以後，病人的血管才會硬化，神經才會受損。但是癌症的急性治療期間沒有那麼久，所以這個時候我們只要預防急性的併發症就好，等腫瘤治療告一段落，腫瘤科醫師宣布你畢業了，你可以正常了，這個時候我們就要開始抓回來，開始要求你該減重、你該運動了。

化療反應不同，飲食控制也不同

在急性治療期間，通常病人分兩種，有種病人是治療的時候真的什麼都吃不下，我們對他的飲食當然就不太限制，因為此時對他而言，卡路里進來還是必要的，如果吃得下就儘量的吃，血糖真得不好，我們有其他的藥物可以協助。

如果癌症急性治療期間，病人在胃口都很好，還是很能吃，這個時候我們會請他稍微克制一下體重，不要再上升了，不是說無限制。有的病人化療一下來，胖了５～１０公斤，這樣也不行，我們希望他把體重維持住，這時候就需要跟營養師學習，哪一樣食物對你比較好。

代謝症候群常常會跟病人一直共存

我們的病人腫瘤治療告一個段落，開始恢復正常生活，他可能會需要一段時候慢慢恢復正常生活的時候，這時候我們對於他代謝症候群的要求，他的血壓、血糖、血脂肪的要求，就要要求到跟正常人一樣，因為你已經把一個最難的事經歷過，要開始過正常人的生活，在腫瘤發生之前就控制得很好，你現在也要繼續控制得很好；如果你在腫瘤發生之前控制得不好，這個時候更要好好的把握控制，不要腫瘤治好了，以後出現一些心血管的問題。代謝症候群常常是跟病人一直共存的，所以你必需一直跟它相處，一直學著怎麼樣處理它，這個就是比較長的課題 (續待)